Contoh Kuesioner (Safety & Health)

By : Indri M-OHSE

NOMOR QUESTIONNAIRE :

(diisi oleh surveyor)

QUESTIONNAIRE

Partisipan Yang Terhormat,

Selamat pagi/siang/sore.

Berikut ini anda diminta untuk mengisi dan menjawab beberapa pertanyaan berkaitan dengan pekerjaan yang anda lakukan sehari-hari serta hubungannya dengan kesehatan anda. Sebelumnya kami mohon anda dapat melengkapi identitas anda (lihat bagian: Identitas Partisipan). Kami menjaga kerahasiaan informasi yang anda berikan, untuk itu kami sangat menghargai apabila anda mengisi dan menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan jujur dan yang sebenar-benarnya.

Terima kasih atas waktu yang anda berikan serta kerjasama anda pada kegiatan ini.

Salam hangat

TEAM

PERTANYAAN

a. Selama anda bekerja di lokasi ini atau pada saat anda melakukan aktifitas pekerjaan, pernahkan anda merasakan ketidaknyaman yang disebabkan oleh hal-hal berikut sehingga menggangu aktifitas pekerjaan:

No.	PERTANYAAN	YA	TIDAK	KETERANGAN
1.1.	Debu			Jenis debu Sumber
1.2.	Gas-gas tertentu			Jenis gas-gas tertentu Sumber
1.3.	Kebisingan			Jenis kebisingan Sumber
1.4.	Vibrasi			Jenis alat

a. Berapa lama dalam satu hari melakukan pekerjaan atau berada di lokasi pekerjaan tersebut ?

1. Ya

i. <>

ii. > dari 8 jam

iii. Lainnya sebutkan

2. Tidak

b. Apakah dalam melaksanakan tugas sehari-hari anda terus menerus berada di lokasi ini

i. Ya, berapa lama :

ii. Tidak

c. Berapa lama anda bekerja di bagian ini (di perusahaan ini) ?

Sebutkan berapa lama :

d. Sebelum bekerja di perusahaan ini pernahkan anda melakukan pekerjaan yang serupa ?

i. Ya, pernah . Berapa lama sebutkan :

ii. Belum pernah

e. Selama anda bekerja di sini pernahkan anda merasakan gejala-gejala berikut :

No	Gejala/ Keluhan	Ya	Tidak	Keterangan
6.1.	Alergi kulit
6.2.	Batuk
6.3.	Keluhan pernafasan (sesak nafas)
6.4	Sakit kepala
6.5.	Suara dengung di telinga setelah selesai aktfits pekerjaan? (tinnitus)
6.6.	Gangguang komunikasi : sulit mendengar atau memahami pembicaraan rekan kerja walaupun dari jarak dekat.
6.7.	Pernahkah di bagian ini terjadi kecelakaan yang disebabkan warning tidak terdengar dengan jelas.
6.8.	Jantung berdebar-debar (Heart rate)
6.9.	Gangguan hormonal (gangguan ereksi)
6.10	Ketegangan otot (keram otot)
6.11	Kondisi Nervous (gugup, merasa deg-degan)
6.12	Gangguan tidur (Sleeplessness)
6.13	Sering mudah, cepat merasa kelelahan
6.14	Menurunnya kepekaan bagian tubuh yang kontak terhadap panas (mati rasa).
6.15	Sakit malaria

f. Selama anda bekerja di bagian ini berapa kali anda berkunjung ke klinik untuk berkonsultasi dengan dokter ?

i. jenis keluhan

ii. berapa kali dalam satu tahun terakhir

b. Selama anda bekerja di bagian ini berapa kali anda mengkonsumsi obat untuk mengatasi keluhan dalam satu tahun terakhir.

i. jenis keluhan

ii. berapa kali dalam satu tahun terakhir

c. Kapan terakhir kali anda memeriksakan kesehatan rutin (reguler medical check up )

i. <>

ii. > 6 bulan

d. Apakah anda disediakan dan menggunakan dengan alat pelindung diri (APD) dalam melakukan pekerjaan sehari-hari.

No	Jenis APD	Ya	Tidak	Keterangan
10.1	Self Contain Breathing Apparatus
10.2	Masker
10.3	Ear plug
10.4	Ear muff
10.5	Handgloves
10.6	Safety shoes
10.7	Lainnya sebutkan

Identitas Partisipan

Umur :

Pendidikan Terakhir :

Jabatan/Jenis Pekerjaan :

Lokasi kerja :

Unit Kerja/Bagian :

Camp :

You can copy this article with full awareness to list the source link of this article including the name of writer as a honour of copyright to the writer and this blog also to upholding our morality.
(See the license of this blog)
Diperbolehkan mengkopi isi artikel ini dengan kesadaran dan kewarasan yang penuh untuk mencantumkan link ke sumber asal artikel berikut nama penulisnya sebagai penghormatan atas hasil karya penulis dan blog ini serta demi menjunjung tinggi moralitas.
(Lihat lisensi blog ini)

Indri M-OHSE